AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’ESPLETAMENTO DI  PROCEDURA NEGOZIATA(ai sensi dell’art.57 comma 6 e dell’art,122 comma 7 D.Lgs. 163/2006 e ss.ii.mm.).

REALIZZAZIONE DEL PROGETTO “CENTRO POLIFIUNZIONALE DI ACCOGLIENZA ED INFORMAZIONE TURISTICA”, DA EFFETTUARSI SU PARTE DELL’IMMOBILE DENOMINATO EX STABILIMENTO ENOLOGICO “DENTICE DI FRASSO” SITO IN SAN VITO DEI NORMANNI ALLA VIA BRINDISI – PSR PUGLIA 2007-2013 FONDO FEASR- ASSE IV- MISURA 313 “Incentivazione di attività turistiche”- AZIONE 2 “Centro di Informazione turistica”
(VALORE COMPLESSIVO DELL’APPALTO  € 330.000,00
di cui € 318.449,87 per lavori + € 11.550 oneri della sicurezza non soggetti a ribasso oltre IVA)

CUP J78J13000030009	

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(artt. 46, 47 e 76, D.P.R. n. 445/2000)

IL SOTTOSCRITTO _______________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il _________________________________
residente in ________________________________________________________ Prov. _____CAP ________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. __________________________Fax.___________________E-mail_______________________________

in qualità di Rappresentante Legale dell’operatore economico _______________________________________
tipologia: ________________________________________________________________________________
con sede legale in __________________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax._______________________________
E-mail________________________________________PEC_______________________________________
con sede operativa _________________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax._______________________________
E-mail________________________________________PEC_______________________________________
Codice fiscale:	____________________________________________P.I.:____________________________
con domicilio in ___________________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. _________________________________________________Fax.attivo____________________________
E-mail________________________________________________PEC_______________________________

DICHIARA
di manifestare l’interesse a partecipare all’AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE, mediante procedura negoziata ai sensi ai sensi dell’art.57 comma 6 e dell’art,122 comma 7 D.Lgs. 163/2006 e ss.ii.mm., 
a tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e ss.mm.ii., nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al d.lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.

DICHIARA CHE

•		è ammesso a partecipare alle procedure di affidamento dei contratti pubblici, ai sensi dell’art. 34 del d.lgs. n. 163/2006 s.m.i.;	
•		non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38 del D. Lgs. 163/2006.;	
•		che la impresa/società/consorzio/ente non si trova in stato di fallimento, liquidazione o situazioni equivalenti e che non sono pendenti domande di concordato né di amministrazione controllata;	
•		che la impresa/società/consorzio/ente è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte, dirette e indirette, e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di stabilimento;	
•		che la impresa/società/consorzio/ente è ottemperante alle disposizioni recate dalla L. 12.03.1999, n. 68 "Norme per il diritto al lavoro dei disabili" oppure, che la impresa/società/consorzio/ente non è soggetta agli obblighi di cui alla L. 12.03.1999, n. 68;

INDICARE LA MOTIVAZIONE DI NON ASSOGGETTAMENTO.

•		nei propri confronti e nei confronti (eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale)
- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale)
- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo)
- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice)
- degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
e segnatamente i Signori (indicare nome e cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale e qualifica rivestita dei soggetti ai quali si riferisce la dichiarazione sottostante)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;	
•		non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 e non sussiste alcuna delle cause ostative di cui all’ all’art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011; 	
•		è iscritto dal _______________ al Registro della Imprese presso la CCIAA di ________________, al numero ______________ per attività di ______________________;	
•		di essere in possesso/non essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per l’esecuzione dei lavori pubblici - in corso di validità - rilasciata da Società di Attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, ex D.P.R. n. 207/2010 nella categoria OGII – per un importo pari alla classifica III
Eventuale avvalimento con _________________________________________	
•		di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ovvero di essersene avvalso, ma che il periodo di emersione si è concluso	
•		che la impresa/società/consorzio/ente è titolare del conto corrente dedicato, ai sensi dell’art. 3. (Tracciabilità dei flussi finanziari) della L. 13 agosto 2010, n. 136, identificato dal codice IBAN __________________________________, su cui è/sono autorizzato/i a operare:
(nome e cognome) ____________________________, CF ______________________________ 
(nome e cognome) ____________________________, CF ______________________________
(nome e cognome) ____________________________, CF ______________________________;
	
•		è in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi INPS ed INAIL stabiliti dalle vigenti disposizioni e comunica i seguenti dati:	
	I – IMPRESA
1 Codice Fiscale_______________________________ E-mail _______________________________________
2 Denominazione / ragione sociale  ______________________________________________________
3 Sede legale  cap. __________ Comune __________________________________________________
Via/Piazza ________________________________________________________________ n. ________
4 Sede operativa cap. __________ Comune________________________________________________
Via/Piazza ________________________________________________________________ n. ________
5 Recapito corrispondenza  _ sede legale _ sede operativa
6 Tipo impresa  _________________________________________________________________________________
7 Tipo ditta  (barrare con una X la casella interessata):
 Datore di lavoro;  Gestione separata – committente/associante; 
 Lavoratore autonomo;  Gestione Separata - Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione
8 C.C.N.L. applicato: specificare ____________________________________________________________________
II - ENTI PREVIDENZIALI
INAIL - codice ditta_____________________ Posizioni assicurative territoriali______________________
INPS - matricola azienda __________________ Sede competente ______________________________	

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data, ____________________ 
_________________________________________________
Timbro e firma del dichiarante

ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE IN CORSO DI VALIDITA’