Allegato A1
REGIONE PUGLIA	
Dipartimento Agricoltura	
Sviluppo Rurale ed Ambientale
Responsabile utenze SIAN	
Lungomare N. Sauro n. 45/47 	
70121   BARI	

OGGETTO: PSR Puglia 2014/2020 – Gal Alto Salento 2020 Srl - Bando Azione 3 - Intervento 3.2  “Adeguamento degli standard di sostenibilità ambientale delle aziende operanti nel settore dell’accoglienza e fruizione turistica (piccola ricettività)”

Richiesta di autorizzazione per l’accesso al Portale SIAN e/o abilitazione alla presentazione delle domande di Sostegno

Il/La Sig./ra- Dott./ssa ____________________________________________________________________,
nato/a a ___________________, il ______________, residente in ________________________________.
alla via _________________________________________________, n° ______, CAP _________________,
CF: ___________________________________, P.IVA __________________________________, TEL. ________________, FAX _________________, e-mail: ________________________________, iscritto/a al n°______________, dell’Albo/Collegio _______________________________________________________,
In qualità di tecnico incaricato del richiedente il finanziamento, Sig./ra_____________________________
nato/a____________________________, prov. ___, il ___/___/_____ C.F.____________________, residente a __________________________, prov. _______, via___________________________________,

CHIEDE

al Responsabile delle utenze SIAN della Regione Puglia
essendo stato autorizzato dal/la Sig./ra__________________ giusta delega, allegata alla presente richiesta, a presentare la Domanda di Sostegno nell’ambito dell’intervento 3.2, azione 3, l’AUTORIZZAZIONE ad accedere al portale SIAN – Area riservata - per la compilazione, stampa e rilascio delle domande, sollevando, sin d’ora, la Regione da ogni responsabilità che potrebbe, eventualmente, derivare da un uso non conforme di tali dati. 
___________________________________
                               (luogo e data)

                                                                                                                                           Timbro e Firma del Tecnico incaricato
                                                                                                      ______________________________________	
Si allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del tecnico
 
Delega del Richiedente il finanziamento con documento di riconoscimento in corso di validità