AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’ESPLETAMENTO DI  PROCEDURA NEGOZIATA(ai sensi dell’art.57 comma 6 e dell’art,122 comma 7 D.Lgs.   163/2006 e ss.ii.mm.).

REALIZZAZIONE DEL PROGETTO “CENTRO POLIFIUNZIONALE DI ACCOGLIENZA ED INFORMAZIONE TURISTICA”, DA EFFETTUARSI SU PARTE DELL’IMMOBILE DENOMINATO EX MACELLO SITO IN OSTUNI ALLA C.DA LOCOFREDDO – PSR PUGLIA 2007-2013 FONDO FEASR- ASSE IV- MISURA 313 “Incentivazione di attività turistiche”- AZIONE 2 “Centro di Informazione turistica”
(VALORE COMPLESSIVO DELL’APPALTO  € 771.534,99 
compresi oneri della sicurezza oltre iva come per legge
Suddivisi nei lotti 
 Lotto 1 € 653.370,71 di cui € 635.137,69 per lavori + € 18.233,02 oneri della sicurezza non soggetti a ribasso oltre IVA 
 Lotto 2 € 118.164,28 di cui € 114.949,13 per lavori + € 3.215,15 oneri della sicurezza non soggetti a ribasso oltre IVA.)

CUP J78J13000030009 

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(artt. 46, 47 e 76, D.P.R. n. 445/2000)

IL SOTTOSCRITTO _______________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il _________________________________
residente in ________________________________________________________ Prov. _____CAP ________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. __________________________Fax.___________________E-mail_______________________________

in qualità di Rappresentante Legale dell’operatore economico _______________________________________
tipologia: ________________________________________________________________________________
con sede legale in __________________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax._______________________________
E-mail________________________________________PEC_______________________________________
con sede operativa _________________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. fisso/mobile________________________________________Fax._______________________________
E-mail________________________________________PEC_______________________________________
Codice fiscale:	____________________________________________P.I.:____________________________
con domicilio in ___________________________________________________Prov. ______CAP_________
Via/Piazza _______________________________________________________________________________
Tel. _________________________________________________Fax.attivo____________________________
E-mail________________________________________________PEC_______________________________

DICHIARA
di manifestare l’interesse a partecipare all’AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE, mediante procedura negoziata ai sensi ai sensi dell’art.57 comma 6 e dell’art,122 comma 7 D.Lgs. 163/2006 e ss.ii.mm., 
a tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del d.p.r. 445/2000 e ss.mm.ii., nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al d.lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.

DICHIARA CHE

•		è ammesso a partecipare alle procedure di affidamento dei contratti pubblici, ai sensi dell’art. 34 del d.lgs. n. 163/2006 s.m.i.;	
•		non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38 del D. Lgs. 163/2006.;	
•		che la impresa/società/consorzio/ente non si trova in stato di fallimento, liquidazione o situazioni equivalenti e che non sono pendenti domande di concordato né di amministrazione controllata;	
•		che la impresa/società/consorzio/ente è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte, dirette e indirette, e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di stabilimento;	
•		che la impresa/società/consorzio/ente è ottemperante alle disposizioni recate dalla L. 12.03.1999, n. 68 "Norme per il diritto al lavoro dei disabili" oppure, che la impresa/società/consorzio/ente non è soggetta agli obblighi di cui alla L. 12.03.1999, n. 68;

INDICARE LA MOTIVAZIONE DI NON ASSOGGETTAMENTO.

•		nei propri confronti e nei confronti (eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale)
- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale)
- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo)
- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice)
- degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
e segnatamente i Signori (indicare nome e cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale e qualifica rivestita dei soggetti ai quali si riferisce la dichiarazione sottostante)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;	
•		non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 e non sussiste alcuna delle cause ostative di cui all’ all’art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011; 	
•		è iscritto dal _______________ al Registro della Imprese presso la CCIAA di ________________, al numero ______________ per attività di ______________________;	
•		di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per l’esecuzione dei lavori pubblici - in corso di validità - rilasciata da Società di Attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, ex D.P.R. n. 207/2010 nella categoria OGII – per un importo pari alla classifica III	
•		di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ovvero di essersene avvalso, ma che il periodo di emersione si è concluso	
•		che la impresa/società/consorzio/ente è titolare del conto corrente dedicato, ai sensi dell’art. 3. (Tracciabilità dei flussi finanziari) della L. 13 agosto 2010, n. 136, identificato dal codice IBAN __________________________________, su cui è/sono autorizzato/i a operare:
(nome e cognome) ____________________________, CF ______________________________ 
(nome e cognome) ____________________________, CF ______________________________
(nome e cognome) ____________________________, CF ______________________________;
	
•		è in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi INPS ed INAIL stabiliti dalle vigenti disposizioni e comunica i seguenti dati:	
	I – IMPRESA
1 Codice Fiscale_______________________________ E-mail _______________________________________
2 Denominazione / ragione sociale  ______________________________________________________
3 Sede legale  cap. __________ Comune __________________________________________________
Via/Piazza ________________________________________________________________ n. ________
4 Sede operativa cap. __________ Comune________________________________________________
Via/Piazza ________________________________________________________________ n. ________
5 Recapito corrispondenza  _ sede legale _ sede operativa
6 Tipo impresa  _________________________________________________________________________________
7 Tipo ditta  (barrare con una X la casella interessata):
 Datore di lavoro;  Gestione separata – committente/associante; 
 Lavoratore autonomo;  Gestione Separata - Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione
8 C.C.N.L. applicato: specificare ____________________________________________________________________
II - ENTI PREVIDENZIALI
INAIL - codice ditta_____________________ Posizioni assicurative territoriali______________________
INPS - matricola azienda __________________ Sede competente ______________________________	

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data, ____________________ 
_________________________________________________
Timbro e firma del dichiarante

ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE IN CORSO DI VALIDITA’